典型案例｜一个输液架引起的惨痛教训

随着科技的不断发展，输液架正逐步被输液轨道所替代，但是在一些基层输液架应用还比较普遍，特别是一些走廊加床时，还离不开输液架。然而由输液架倾倒引发的不良事件值得基层护理管理者引起重视。
典型案例
每年的秋冬季节是脑血管疾病的高发季，某基层的内科病房人满为患，走廊里到处都是加床，一名患者加几名陪护，还有探视者，拥挤不堪。由于床位紧张，脑出血患者老王住在走廊里。
这天中午，护士小李一个人值班，因为有几个患者的液体同时输完，小李护士一路小跑忙着换液体。这时意外发生了，一不小心小李把老王的输液架碰倒了，不偏不斜，输液架和500ml的输液瓶同时砸在了老王的头上。几天之后，老王病情加重亡，家属与多次协商未果，将告上了法庭。法院依据我《侵权责任法》第八十五条规定并结合本案实际情况，依法判决该院给予相应赔偿。
原因分析
1.走廊加床输液架未妥善固定；2.护理人员短缺，不能做到合理的弹性排班（单人值班）；3.护理人员范意识不强，对可能发生的隐患不能提前干预；4.家属照护不周，对潜在的危险因素不能预知；5.走廊加床多，存在一定的隐患；6.缺乏走廊加床病人的相关管理制度。
改进措施
1.制定输液架使用规定及流程。对所有走廊加床的输液架进行妥善固定；
2.护理人员风险管理意识，及早发现潜在的隐患并处理；
3.加强时间段管理，做好弹性排班；
4.做好患者家属的范知识宣教，共同管理好病人；
5.制定走廊加床病人管理规定，并组织培训落实。要求科室在做好自查的同时，后勤职能科室及时到科室进行隐患督查，对发现的问题及时整改。
汲取教训
我院护理部获知发生在兄弟的这起不良事件后，采取行动，在全院护士长例会上对此事进行通报，要求各病区护士长对走廊加床输液架进行牢固固定（包括氧气筒），根据各科室实际情况制定了走廊加床输液挂钩，护理部将此事件列为新入职护士警示培训内容。
走廊加床在各都很常见，输液架的使用及管理是各护理部应该重视的问题。现撰写成稿和大家共勉，避免类似事件的发生。

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